« il faudra rompre avec la gestion separee de l’hopital et de la medecine de ville »

A l’occasion du Segur d’une sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre dans la table le sujet du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?

En France, la medecine de ville et l’hopital sont geres separement, a J’ai fois concernant le pilotage et les circuits de financement.

On cause d’organisation « en silos ». Dans la hurle du Covid-19, il est frappant de constater que la medecine de ville a bien d’abord ete laissee de cote. Au debut en hurle, c’est sa Direction generale en sante (DGS) qui est aux commandes et fait passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 reste le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est jamais calibre Afin de repondre aux appels de tous ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Il a ete promptement sature, ce qui a peut-etre entraine une perte de chance Afin de des situations veritablement urgentes. Au meme temps, nos consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles de professionnels ont chute de 60 %, en comptant nos ­teleconsultations. Cette logique de gestion separee des rues ainsi que l’hopital sera alors presente dans la conception du Segur en sante, qui s’est attele a la question des remunerations en hopitaux, sur laquelle nos negociations ont abouti. C’est 1 grand theme, mais cela signifie qu’on ne parle que de l’hopital.

On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible en rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?

Un monde sans croissance, c’est possible

Oui, et c’est un dysfonctionnement qu’il faudra 1 jour reconnaitre et corriger. Le budget public de la sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fera l’objet de le plan Juppe d’un vote au Parlement. Cela s’eleve a un brin environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (des remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements de medicaments…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour donner un ordre d’idees, la tresorerie de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui en medecine de ville, 95 milliards d’euros.

Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital sont au mieux controlees, car c’est le ministere qui alloue des financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de ce qui etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en file d’annee, decidees par un comite d’alerte : une partie du budget n’est gui?re distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A Notre fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » lequel pourra sembler paradoxale si on sait que les fonds manquent. En realite, elle est pilotee par l’administration.

De l’autre cote, Cela reste impossible http://www.datingmentor.org/fr/established-men-review/ de controler aussi sans probli?me les depenses tout a l’heure : elles seront constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services ayant des tarifs definis et non flottants. Et on observe que depuis cinq ou six ans, Il existe un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance par les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne sont jamais necessairement premedites via l’administration. Cela s’agit sans doute plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise facilement la bourse, d’un cote, bien en evitant des sujets qui fachent, de l’autre.

Comment des au cours mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?

C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la demande emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible part des depenses depend des decisions du patient. Le gros en depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes et de prescriptions. Mes franchises ou forfaits ont concernant effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, et cela pose des problemes d’acces aux soins.

Piloter l’offre de soins signifie tomber sur des mecanismes pour que des medecins integrent dans leurs decisions nos enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins et de maitrise de la depense qui font part du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. Le sujet est sensible dans 1 plan politique, puisqu’il y a une tradition francaise une medecine liberale qui reclame pour le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement sur une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose vis-i -vis national, alors que nos medecins paraissent votre groupe social heterogene avec des aspirations qui different d’apri?s un genre, un generation, leur specialite ou leur conception du metier.

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